বাড়ি / অভিযোগ এবং আপিল

অভিযোগ এবং আপিল

অভিযোগ ফর্ম

অভিযোগ ফর্ম

* ক্ষেত্রটি অবশ্যই পূরণ করতে হবে

তোমার নাম *

সদস্যের সাথে আপনার সম্পর্ক সদস্যের সাথে আপনার সম্পর্ক

আপনার যোগাযোগ ফোন নম্বর *

আপনার কি একটি সম্পূর্ণ মনোনীত ক্লায়েন্ট প্রতিনিধি ফর্ম (ডিসিআর) আছে? *

হ্যাঁ

না

এই ফর্মটি আপনার 15 বা ততোধিক বয়সের সদস্যের পক্ষে অভিযোগ দায়ের করার জন্য প্রয়োজনীয়।

সদস্যের নাম *

সদস্যের মেডিকেড নম্বর

সদস্যের জন্ম তারিখ *

কার বিরুদ্ধে তোমার অভিযোগ?

আপনার অভিযোগ কি? *

আপনি কি ফলাফল চান?

Copyright © 2024 Carelon. All rights reserved. সদস্য সুরক্ষা
সদস্যরা ফেডারাল মানসিক স্বাস্থ্য প্যারিটি অ্যান্ড অ্যাডিকশন ইক্যুইটি অ্যাক্ট (এমএইচপিএইএ) এর অধীনে সুরক্ষিত। এই আইনতে বলা হয়েছে যে আপনার শারীরিক স্বাস্থ্য বেনিফিটের চেয়ে আচরণগত স্বাস্থ্য বেনিফিটের সীমাবদ্ধতা নেই। যদি আপনি মনে করেন যে এই অধিকারগুলি যথাযথভাবে অব্যাহত না থাকে, আপনি 303-866-2789 এ আচরণগত স্বাস্থ্য ওম্বুডসম্যানকে কল করতে পারেন, তাদেরকে ইমেল করুন: ombuds@bhoco.org, অথবা এখানে অনলাইনে যেতে পারেন: behavioralhealthombudsman.colorado.gov.
Land Acknowledgement
We would like to acknowledge that the land we live, work, learn, and commune on is the original homelands of many tribal nations. We acknowledge the painful history of genocide and forced removal from this territory, and we honor and respect the many diverse Indigenous peoples still connected to this land on which we gather. To learn more about territory acknowledgement, visit native-land.ca.

বাংলা