အိမ် / Complaints and Appeals

Complaints and Appeals

Complaint Form

* field must be filled in

Your Name *

Your Relationship to the Member Your Relationship to the Member

Your Contact Phone Number *

Do you have a completed Designated Client Representative Form (DCR)? *

Yes

This form is required for you to file a complaint on behalf of a Member 15 or older.

Member's Name *

Member's Medicaid Number

Member's Date of Birth *

Who is your complaint against?

What is your complaint? *

What is the outcome you would like?

Copyright © 2024 Carelon. All rights reserved. အဖွဲ့ဝင်ကာကွယ်ရေး
အဖွဲ့ဝင်များအား Federal Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) အောက်တွင် အကာအကွယ်ပေးထားသည်။ ဤလုပ်ရပ်သည် သင်၏ ရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာ ကျန်းမာရေး အကျိုးကျေးဇူးများထက် သင်၏ အပြုအမူဆိုင်ရာ ကျန်းမာရေး အကျိုးကျေးဇူးများတွင် ကန့်သတ်ချက်များ ပိုများမည်မဟုတ်ကြောင်း ဖော်ပြထားသည်။ အကယ်၍ သင်သည် ဤအခွင့်အရေးများကို ဆုပ်ကိုင်ထားခြင်းမရှိဟု ခံစားရပါက၊ သင်သည် အပြုအမူကျန်းမာရေးဆိုင်ရာ Ombudsman ကို 303-866-2789 သို့ခေါ်ဆိုနိုင်ပြီး၊ ၎င်းတို့အား ombuds@bhoco.org သို့ အီးမေးလ်ပို့နိုင်သည်၊ သို့မဟုတ် အွန်လိုင်းတွင် သွားပါ- behavioralhealthombudsman.colorado.gov.
Land Acknowledgement
We would like to acknowledge that the land we live, work, learn, and commune on is the original homelands of many tribal nations. We acknowledge the painful history of genocide and forced removal from this territory, and we honor and respect the many diverse Indigenous peoples still connected to this land on which we gather. To learn more about territory acknowledgement, visit native-land.ca.

ဗမာစာ