Huis / Klachten en beroep

Klachten en beroep

Klachten formulier

* veld moet worden ingevuld

Uw naam *

Uw relatie met het lid Uw relatie met het lid

Uw telefoonnummer voor contact *

Heeft u een ingevuld formulier aangewezen klantvertegenwoordiger (DCR)? *

Nee

Dit formulier is nodig om een klacht in te dienen namens een lid van 15 jaar of ouder.

Naam van het lid *

Medicaid-nummer van het lid

Geboortedatum van het lid *

Tegen wie is uw klacht gericht?

Wat is uw klacht? *

Wat is het resultaat dat u wenst?

Copyright © 2024 Carelon. All rights reserved. Bescherming van leden
Leden worden beschermd door de Federal Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA). Deze wet stelt dat er niet meer grenzen zijn aan uw gezondheidsvoordelen op het gebied van gedrag dan aan uw lichamelijke gezondheidsvoordelen. Als u vindt dat deze rechten niet worden nageleefd, kunt u de Gedragsgezondheidsombudsman bellen op 303-866-2789, e-mailen op: ombuds@bhoco.org, of online gaan op: behavioralhealthombudsman.colorado.gov.
Land Acknowledgement
We would like to acknowledge that the land we live, work, learn, and commune on is the original homelands of many tribal nations. We acknowledge the painful history of genocide and forced removal from this territory, and we honor and respect the many diverse Indigenous peoples still connected to this land on which we gather. To learn more about territory acknowledgement, visit native-land.ca.

Nederlands