Benefícios e serviços

Como usar os benefícios de saúde - da cobertura ao atendimento

Benefícios

A Northeast Health Partners (NHP) deseja que nossos membros melhorem sua saúde usando seus benefícios. O NHP combinará seus benefícios físicos e comportamentais para tratar a pessoa como um todo e melhorar seus resultados de saúde. Você pode pedir a um coordenador de cuidados para se certificar de que sua equipe de saúde está conversando. Este é um programa gratuito.

Você pode revisar o Manual do Health First Colorado para saber mais sobre seus benefícios. Se desejar uma cópia deste manual, ligue para 888-502-4189 e enviaremos uma cópia.

Para obter informações sobre os benefícios da Triagem Periódica Inicial, Diagnóstico e Tratamento, clique em EPSDT.

Todos os membros de uma organização regional receberão o mesmos benefícios de saúde comportamental que são cobertos pelo Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado). Você pode ver um video para saber mais sobre os benefícios comportamentais cobertos e serviços disponíveis para membros do Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado).

Todos os membros de uma organização regional receberão o mesmos benefícios dentários que são cobertos pelo Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado). Você pode ver um video para saber mais sobre os benefícios e serviços odontológicos cobertos disponíveis para membros do Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado).

Todos os membros de uma organização regional receberão o mesmos benefícios para a saúde física que são cobertos pelo Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado). Você pode ver um video para saber mais sobre os benefícios físicos cobertos e serviços disponíveis para membros do Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado).

Todos os membros de uma organização regional receberão o mesmos benefícios de farmácia que são cobertos pelo Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado). Você pode saiba mais sobre o benefício de farmácia para saber mais sobre co-pagamentos. Você também pode falar com seu PCP, Coordenador de Cuidados ou Parceiros de Saúde do Nordeste para saber mais sobre quais medicamentos ou drogas são cobertos.

Todos os membros de uma organização regional receberão o mesmos benefícios de gravidez que são cobertos pelo Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado). Você pode ver um video para saber mais sobre os benefícios físicos cobertos e serviços disponíveis para membros do Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado).

 

Serviços

Meditação, ioga, ervas e acupuntura são usados por muitas pessoas para ajudá-las a ficarem bem. Alguns desses métodos são úteis, enquanto outros fazem pouco ou podem até causar danos. Se você decidir usar uma prática de cura alternativa para ajudá-lo a ficar bem, é importante manter algumas coisas em mente.

  • A Health First Colorado não paga pela maioria dos medicamentos alternativos. Você terá que pagar do próprio bolso.
  • Se o seu PCP for uma clínica comunitária, verifique o que eles oferecem. Algumas clínicas oferecem práticas de ioga, meditação, massagem terapêutica e cura cultural.
  • Faça pesquisas para aprender o máximo que puder sobre o tratamento. Não confie apenas no que seus amigos ou familiares dizem. Leia livros e artigos. Faça pesquisas na internet.
  • Fale com o seu PCP para saber se ele sabe alguma coisa sobre o tratamento em que está interessado. Ele pode dar-lhe mais informações ou mesmo encaminhá-lo.
  • Se você planeja tomar suplementos de ervas, é muito importante conversar com o médico que prescreve o seu medicamento. A maioria das pessoas acredita que os suplementos de ervas são seguros porque são naturais. Isso nem sempre é verdade. Alguns contêm medicamentos poderosos, que podem causar uma reação adversa quando tomados com os medicamentos prescritos.
  • Descubra quanto custará o tratamento. As pessoas costumam se surpreender ao descobrir que alguns tratamentos alternativos são muito caros.

Não. Não há serviços que não cobrimos devido a objeções morais ou religiosas.

Sim! Os seguintes profissionais podem estar envolvidos em sua equipe de tratamento. Eles também podem fornecer planejamento de serviços e cuidados. Cada um tem uma especialidade específica. Mas, cada um também faz parte da equipe de tratamento. Certifique-se de que o seu provedor de cuidados primários (PCP) saiba sobre todos os serviços que você está recebendo de um profissional de saúde comportamental.

  • Psiquiatras são médicos (MD OU DO). Eles têm formação específica em psiquiatria. Um psiquiatra avaliará um paciente. Eles também fazem o diagnóstico e prescrevem medicamentos. Às vezes, eles darão outros tipos de tratamento também. Eles trabalham com a equipe de tratamento. Eles planejam o atendimento no hospital e após a alta. Alguns psiquiatras também oferecem aconselhamento individual ou em grupos. O único outro tipo de profissional que pode prescrever medicamentos é o enfermeiro.
  • Psicólogos ter treinamento especial para avaliar e tratar distúrbios emocionais. Na maioria dos estados, uma pessoa com licença clínica para exercer a profissão tem um doutorado. Eles fazem testes mentais para ajudar a fazer um diagnóstico. Eles também podem fornecer terapia individual e familiar. Alguns têm outras funções de trabalho semelhantes às desempenhadas por enfermeiras psiquiátricas e assistentes sociais.
  • Enfermeiras psiquiátricas ter formação específica nesta área. Eles geralmente têm a responsabilidade principal pelo cuidado direto dos pacientes em um ambiente hospitalar. Eles também fornecem esse cuidado em programas de tratamento diurno e clínicas de centros de saúde mental comunitários. Eles também podem fornecer aconselhamento individual em grupo e família.
  • Trabalhadores sociais trabalhar com o indivíduo, família e comunidade para coordenar o cuidado em todas as áreas da vida de uma pessoa. Algumas pessoas têm necessidades extensas e podem estar envolvidas com vários sistemas (por exemplo, saúde mental, sistema judicial, serviços vocacionais, serviços médicos, etc.) A coordenação de cuidados é importante para obter bons cuidados. Os assistentes sociais também podem oferecer aconselhamento individual, familiar ou em grupo.
  • Conselheiros têm treinamento especial em princípios de aconselhamento. Eles ajudam seus clientes a encontrar soluções para problemas. Conselheiros profissionais licenciados (LPCs) e terapeutas matrimoniais e familiares licenciados (LMFTs) são treinados para trabalhar com famílias e questões familiares. Tanto o LPC quanto o LMFT têm mestrado.
  • Gestores de caso coordenar cuidados e serviços na comunidade. Eles ajudam seus clientes a obter serviços de uma variedade de agências comunitárias. Eles geralmente trabalham para um Centro de Saúde Mental Comunitária ou uma agência sob contrato com a Saúde Mental Comunitária.
  • Curandeiros indígenas são pessoas que conhecem as práticas tradicionais de cura. Muitas pessoas consideram essas práticas extremamente úteis. Isso inclui curanderismo e práticas de cura dos nativos americanos.
  • Conselheiros de pares são pessoas que estão se recuperando de uma doença mental e receberam treinamento em habilidades básicas de aconselhamento. Eles podem fornecer apoio a partir da perspectiva de alguém que experimentou uma doença mental ou abuso de substâncias em primeira mão.

Sim! Esses termos podem ajudá-lo a entender mais sobre os tipos de serviços de saúde mental cobertos pelo Health First Colorado.

Se você estiver recebendo serviços ambulatoriais, pode ir a um centro comunitário de saúde mental. Você também pode ir a um provedor que atue em consultório particular. Este provedor pode ter uma prática individual ou pode fazer parte de um grupo de provedores. Alguns provedores fazem parte de clínicas, hospitais ou podem estar no escritório do seu PCP.

Os centros comunitários de saúde mental geralmente oferecem uma ampla gama de serviços do que prestadores individuais. Se você tem muitas necessidades, um centro comunitário de saúde mental pode ser a melhor escolha para você. Existem muitos tipos de serviços de saúde comportamental. Pode ser útil saber o que cada tipo de serviço visa fazer. Se você tiver alguma dúvida sobre um determinado tipo de serviço, converse com seu terapeuta. Nem todo programa oferece todos esses serviços.

  • Aconselhamento Ambulatorial é oferecido em um terapeuta ou consultório do PCP ou em um centro comunitário de saúde mental. Adultos, crianças e adolescentes podem obter aconselhamento ambulatorial. Geralmente, dura menos de uma hora. O aconselhamento ambulatorial pode incluir terapia individual. É aqui que você falará com um conselheiro sozinho. A terapia de grupo é onde você fala sobre problemas com um grupo de pessoas. Também existe terapia familiar. É aqui que você e seus familiares conversam com um conselheiro.
  • Gestão Intensiva de Caso é oferecido quando as pessoas têm muitas necessidades que são melhor atendidas por serviços especiais. Os serviços de gerenciamento intensivo de casos são serviços baseados na comunidade. Eles são para pessoas que precisam de apoio extra para viver na comunidade. Um gerente de caso coordenará esses serviços ou conectará você a outros serviços e agências.
  • Serviços de tratamento domiciliar são serviços de cura realizados na casa de uma pessoa. Isso é feito quando o ambiente doméstico é uma parte importante do tratamento.
  • Gestão de Medicação é uma revisão contínua de como seus medicamentos estão funcionando. É feito apenas por um médico ou outro profissional treinado e licenciado.
  • Hospitalização parcial (hospital-dia) oferece todos os serviços de tratamento de um hospital psiquiátrico. Mas, em vez de ficar no hospital, os pacientes vão para casa todas as noites.
  • Serviços de crise são para emergências de saúde comportamental. Eles estão disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana. Eles podem ser administrados na sala de emergência de um hospital, por uma equipe móvel de crise ou em um centro de crise.
  • Casas em grupo terapêutico ou residências comunitárias estão situações de vida estruturadas. Eles são para pessoas que não precisam de serviços de internação hospitalar. Mas, essas pessoas precisam de serviços terapêuticos 24 horas.
  • Tratamento hospitalar de internamento é onde os pacientes recebem tratamento psiquiátrico completo. É um ambiente hospitalar e funciona 24 horas por dia. Esses programas são adequados para pessoas que também precisam de serviços médicos.
  • Unidade de Tratamento Agudo oferece uma gama completa de tratamento psiquiátrico. É oferecido em um ambiente estruturado de 24 horas por dia. Esse nível de atendimento é para pessoas que precisam de serviços estruturados 24 horas, mas não de serviços hospitalares.
  • Programas administrados por consumidores ou pares são dirigidos por pessoas que viveram a experiência de uma doença mental. Os programas incluem centros de convivência, clubes e clubes de empregos. Eles podem ser administrados apenas por Membros ou em parceria com programas profissionais. Eles oferecem oportunidades sociais, grupos de apoio, aconselhamento de pares e atividades recreativas.
  • Programas de Apoio Comunitário são programas estruturados que fornecem serviços de saúde mental. Eles também oferecem treinamento de habilidades para a vida diária. Este treinamento inclui orçamento e higiene. Inclui também habilidades sociais e recreativas, tarefas domésticas e outras habilidades.

É importante defender suas necessidades. Você deve sempre fazer perguntas quando um profissional sugerir certo tipo de tratamento para a saúde mental. As perguntas que você deve fazer incluem:

  • Quanto tempo você espera que eu fique neste nível de tratamento?
  • Quais são os prós deste serviço ou programa? Quais são os contras deste serviço ou programa?
  • Como esse tipo de tratamento ajudará no meu problema específico?
  • A Health First Colorado cobrirá os custos?

Se você não estiver à vontade com as respostas que obtém, ou ainda tiver dúvidas, peça uma segunda opinião. Como membro do Medicaid, você tem o direito de obter uma segunda opinião.

Sim! A organização regional tem um novo benefício que permite que você receba até seis (6) sessões no escritório do seu PCP. Pergunte ao seu PCP se eles já oferecem esses serviços em seus escritórios. Se o seu PCP não fornecer esta terapia em seu consultório, podemos ajudá-lo a obter referências a outros provedores para garantir que suas necessidades de saúde comportamental sejam atendidas. Basta ligar para 888-502-4189 para obter ajuda. Esta é uma chamada gratuita.

Sim. Não há restrições (limites) sobre quem você pode ver. Se você não estiver satisfeito com as opções disponíveis em nossa rede de provedores, seu provedor preferencial pode solicitar um acordo de caso único. O contrato de caso único será aprovado se o provedor atender aos critérios de inscrição do Medicaid definidos pelo estado e puder ser credenciado pela Beacon Health Options.

Você pode clicar em Sinal que é a Organização de Serviço Gerenciado (MSO) que fornece serviços especializados de abuso de substâncias para membros do Health First Colorado. MSOs são financiados pelo Escritório de Saúde Comportamental do Colorado.

Você já pensou no que faria se não pudesse usar o meio de transporte de que depende? Como você cuidaria do seu dia-a-dia? Quem te ajudaria? Muitas vezes, as pessoas procuram amigos ou parentes para ajudá-los com os passeios. Esta pode ser uma boa opção para você, mas nem sempre é conveniente para eles.

Pensar no seu transporte pode dar-lhe paz de espírito caso o seu carro avarie ou o seu vizinho se mude. Você deve aprender sobre as opções de transporte em sua área e decidir qual opção é melhor para você.

O transporte pode ser fornecido por uma variedade de pessoas e veículos diferentes, incluindo voluntários, ônibus, táxis ou serviço de van especialmente equipado. Organizações religiosas ou cívicas locais também podem ter motoristas e carros voluntários. O que está disponível em sua comunidade varia dependendo de onde você mora.

Health First Colorado e Transporte

Em geral, espera-se que você compareça aos seus compromissos usando meios de transporte regulares, como caminhar, dirigir, pegar um ônibus, andar com um amigo, etc. Às vezes você não consegue andar ou está muito doente que você não pode usar meios regulares. Você pode falar com seu PCP ou Coordenador de Cuidados para ajudar a providenciar o transporte para você. Pergunte a eles como você pode conseguir uma carona para o seu compromisso.

Pode haver ônibus de transporte público especiais em sua área para pessoas com Health First Colorado. Para alguns serviços, o Departamento de Serviços Humanos (DHS) do condado encontrará transporte para as consultas médicas. Os arranjos devem ser feitos dentro de 48 horas a partir do horário de agendamento. Depois que os arranjos de transporte forem feitos, um aviso de 24 horas é necessário para o cancelamento. Os provedores podem ajudar a providenciar uma carona, mas a Health First Colorado não pagará por uma carona a menos que ela seja aprovada pelo condado. Ligue para o seu encarregado do caso do DSS ou seu coordenador de cuidados. Clique aqui para saber mais sobre Transporte Médico Não Emergente.

Casa é o lugar onde, quando você tem que ir lá, eles têm que te acolher. ”
–Robert Frost

Uma Casa Médica é uma abordagem aos cuidados de saúde que segue estes princípios básicos:

  • Cuidado é acessível - você pode obter cuidados de saúde quando e onde precisar.
  • Cuidado é colaborativo - uma equipe, não apenas uma pessoa, cuida de sua saúde.
  • O cuidado é centrado na pessoa e na família - você participa da tomada de decisões sobre seus cuidados de saúde.
  • O cuidado é contínuo - você tem um relacionamento com sua equipe. Sua equipe de saúde está com você por muito tempo.
  • O cuidado é abrangente - você obtém todos os serviços de que precisa em uma única porta. O seu PCP e o coordenador de cuidados providenciarão para que você consulte especialistas, profissionais de saúde mental ou outros profissionais para mantê-lo saudável.
  • O cuidado é coordenado - os coordenadores de atendimento irão ajudá-lo a organizar todos os seus compromissos e visitas.
  • Cuidado é compassivo - provedores e funcionários tratam você e seus problemas com respeito e dignidade
  • O cuidado é culturalmente eficaz - você receberá atendimento em um lugar e de pessoas que entendem e respeitam suas necessidades culturais e linguísticas.

Como você pode trabalhar com sua clínica médica?

É importante saber que manter-se saudável é uma parceria entre você e seus profissionais de saúde. Você pode fazer várias coisas para tornar esta parceria bem-sucedida.

  • Conheça os membros da sua equipe de saúde e como contatá-los. Mantenha essas informações à mão; compartilhar com um membro da família ou outra pessoa em quem você possa confiar.
  • Assuma o controle de sua saúde e seja assertivo. Faça perguntas quando não entender o que precisa fazer. Aprenda sobre sua doença, perguntando ao seu provedor de outros recursos. Se você discordar de seu provedor, diga isso. Se for difícil para você ser assertivo, considere levar alguém consigo para seus compromissos.
  • Fique organizado. Mantenha seus compromissos agendados e faça o acompanhamento de qualquer trabalho de laboratório ou exames solicitados para você.
  • Comunique-se ativamente. Se você precisar cancelar ou reagendar uma consulta, ligue com antecedência para notificar seu médico. Se sua condição mudar, informe o seu provedor. Converse com seus profissionais de saúde sobre seus objetivos de saúde e qualquer coisa que possa atrapalhar seu alcance.
  • Seja honesto com sua equipe de saúde sobre o que você está fazendo ou não.
  • Siga as instruções com cuidado. Quando o seu médico prescrever um medicamento, siga as instruções sobre quando e quanto tomar.
  • Seja pro ativo. Informe o seu médico sobre novos sintomas, mesmo se você achar que eles podem não ser importantes. Uma boa saúde começa com a prevenção. Lidar com problemas quando eles são pequenos pode ajudar a economizar tempo e desconforto.
  • Pense no bem-estar, e não na doença. Você pode melhorar sua saúde e satisfação com a vida fazendo mudanças em seu estilo de vida. Considere mudanças como parar de fumar, fazer mais exercícios, comer alimentos saudáveis e parar de comportamentos perigosos.

Cuide de sua saúde mental. Se você estiver tendo problemas de humor, pensamentos ou comportamento, informe a sua equipe médica. Você pode precisar ser avaliado para tratamento de saúde mental. A saúde mental é uma necessidade semelhante a qualquer outro problema de saúde. Não há necessidade de se sentir envergonhado ou constrangido se precisar desse tipo de ajuda.

Nossa principal preocupação na Northeast Health Partners é fornecer serviços de saúde de alta qualidade que atendam às suas necessidades. A qualidade dos nossos serviços é importante para nós. Queremos que você fique satisfeito com seus fornecedores e com seu acesso aos serviços. Se você não estiver satisfeito, gostaríamos que nos avisasse ligando para 888-502-4189.

Abaixo estão algumas perguntas que você pode querer fazer a si mesmo para avaliar sua experiência em saúde. Se tiver mais de duas ou três respostas “Não”, você pode decidir se sua equipe de saúde atual é a mais adequada para você. O tratamento funciona melhor quando há um bom ajuste entre profissionais e pacientes.

  • Meus provedores de saúde se preocupam comigo como pessoa?
  • Minha equipe de saúde leva tempo suficiente para explicar minha condição e a abordagem recomendada para tratá-la?
  • Eles explicam as coisas em uma linguagem e palavras que eu entendo?
  • Meu médico parece satisfeito quando faço perguntas sobre meu tratamento?
  • Meu provedor me ajuda a me sentir capacitado para tomar minhas próprias decisões de saúde?
  • Meu provedor fala comigo sobre meus objetivos e expectativas para o tratamento?
  • Posso acessar minha equipe de saúde quando precisar?
  • Meu provedor mantém seus compromissos comigo?
  • O tempo que tenho de esperar pelas consultas é razoável?
  • Meu provedor me indica outros provedores quando necessário?
  • Meu provedor tem recursos para mim quando estou em crise ou após o horário comercial normal?
  • Eu confio nas habilidades e conhecimentos do meu provedor?
  • Eu me sinto à vontade para expor questões ao meu provedor ou discordar dele / dela?

Pode haver momentos em que você deseje conversar com um outro provedor sobre sua doença ou sobre um tratamento que seu provedor sugere. Isso é chamado de "segunda opinião". Como membro do Northeast Health Partners (NHP), você tem o direito de obter uma segunda opinião. Se quiser outra opinião médica, diga ao seu PCP que gostaria de uma segunda opinião.

Você também pode ligar para o serviço de atendimento ao cliente do NHP em 888-502-4089. Eles podem responder a perguntas e ajudá-lo a obter uma segunda opinião.

Não há custo para você obter uma segunda opinião. Se você quiser a opinião de outro provedor depois de obter uma segunda opinião aprovada, poderá ter de pagar por ela.

Seu PCP é sua casa médica. Seu provedor de cuidados primários (PCP) cuida de todas as suas principais necessidades de saúde. Seu PCP conhecerá seu histórico de saúde, cuidará de suas necessidades médicas básicas e fará referências quando você precisar. Ele ou ela trabalhará com você para mantê-lo saudável! Seu PCP está com você por um longo prazo.

O que esperar do seu PCP

  • Fornece a maioria dos serviços médicos de que você precisa.
  • Encaminhamentos de fornecedores para especialistas.
  • Encomende prescrições ou testes para você.
  • Mantenha seus registros médicos atualizados.
  • Aconselhar e responder às suas perguntas sobre as suas necessidades de saúde.
  • Faça exames físicos regulares.
  • Fornece imunizações cobertas (injeções) conforme necessário.
  • Acompanhe suas necessidades preventivas de saúde, como exames (mamografias, papanicolau etc.) e imunizações (vacinas).
  • Converse com você sobre as diretrizes antecipadas de saúde.

Check-ups regulares para ficar bem

É importante fazer check-ups regulares. Seu PCP decidirá com que freqüência você precisa fazer um check-up. Um check-up pode detectar problemas de saúde precocemente - antes que se tornem sérios.

Se não vai ao médico há algum tempo, ou se tem recebido cuidados na sala de emergência, deve marcar uma consulta para um check-up com o seu PCP.

Educação e Conselhos

O seu PCP pode falar consigo sobre as suas necessidades de saúde e dar-lhe conselhos sobre o que pode fazer para se manter saudável. Eles incluem:

  • Serviços de planejamento familiar
  • Educação sobre bons hábitos alimentares
  • Programas de exercícios
  • Programas para parar de fumar

Se estiver grávida, você deve consultar o seu provedor imediatamente para cuidados pré-natais. Você não deve beber álcool, tomar drogas não prescritas pelo seu PCP ou fumar. Não é saudável para você e seu bebê.

Ser um parceiro sob seus cuidados

Por ser um parceiro sob seus cuidados, é importante que forneça ao seu PCP todas as informações de que ele precisa para tomar boas decisões médicas. É importante que o seu PCP conheça seu histórico médico, alergias, doenças ou outros problemas. É importante ser honesto e aberto com o seu PCP. Isso significa dizer a verdade sobre seus hábitos bons e ruins.

Também é importante manter seus compromissos. Quando você precisar ver seu PCP, ligue para o escritório para marcar uma reunião. O horário da sua consulta é importante e deve ser levado a sério. Por favor, chegue aos seus compromissos a tempo. Se você não puder comparecer a um compromisso, ligue para o escritório imediatamente e avise-os. Quando você liga para cancelar, pode marcar outro compromisso. Se você não ligar para cancelar, este é um "no show". Alguns escritórios podem se recusar a vê-lo novamente se você for um "não comparecimento" frequente. Isso não é uma punição. É porque o tempo do médico é valioso. Se você faltar a uma consulta, pode estar tirando o tempo de outro paciente que precisa de cuidados de saúde.

O que é a Lei de Tratamento de Saúde Mental de Crianças e Jovens?

A Lei de Tratamento de Saúde Mental para Crianças e Adolescentes é uma lei que permite que as famílias tenham acesso a serviços de tratamento comunitário e residencial para seus filhos sem ter que passar pelo processo de dependência e negligência, quando não há abuso ou negligência da criança.

Como a elegibilidade da criança é determinada?

Para crianças com Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado), a criança deve ter uma doença mental e requerer nível residencial de cuidados determinado pela organização regional.

Onde você vai se inscrever?

Apenas um pai, responsável legal ou criança com mais de 15 anos pode solicitar serviços de acordo com a lei. Se a criança tiver o Health First Colorado, entre em contato com a organização regional listada no cartão do Health First Colorado. A organização regional fornecerá uma avaliação para determinar a elegibilidade de seu filho.

Qual é o papel dos pais / responsáveis quando a criança é admitida em um estabelecimento residencial?

O envolvimento da família é essencial para resultados de tratamento bem-sucedidos. Isso inclui a participação no desenvolvimento do plano de tratamento, revisão do progresso da criança, terapia familiar e planejamento de alta.

E se os serviços da agência de saúde mental forem negados à criança? Se os serviços forem negados, a agência de saúde mental fornecerá recomendações por escrito de serviços apropriados para a criança e sua família. A família precisará tomar decisões e explorar recursos para pagar por esses serviços. A agência de saúde mental também informará os pais / responsáveis sobre o processo de apelação. Se a apelação local apoiar a negação, os pais / responsáveis podem apelar ao Office of Behavioral Health se a criança não tiver o Health First Colorado. Se a criança for elegível para o Medicaid, os pais / responsáveis ou a organização regional podem apelar ao Departamento de Política e Financiamento de Saúde (Colorado Medicaid).

O que acontece se a agência de saúde mental local e o departamento de serviços humanos / sociais do condado não tiverem certeza sobre qual agência é responsável por fornecer serviços de acordo com a lei?

As agências devem primeiro usar seu processo local de resolução de disputas entre agências. Se a questão não for resolvida naquele nível, deverá ser encaminhada ao Escritório de Saúde Comportamental, que reunirá uma comissão para revisar e recomendar uma resolução.

Serviços de transtorno de uso de substâncias

Os membros qualificados do Medicaid podem receber serviços ambulatoriais de tratamento de álcool e drogas quando houver um diagnóstico de uso de substância coberto. Todos os serviços devem ser clinicamente necessários, conforme determinado por um profissional de saúde comportamental licenciado. A necessidade de tratamento é baseada em uma avaliação individual que reflete as diretrizes de tratamento clínico baseadas em evidências. Os serviços ordenados pelo tribunal podem ou não ser clinicamente necessários e podem ser analisados por um Consultor de Pares para determinação.

Anúncio do Accountable Care Collaborative (ACC):

O Gerenciamento de Utilização do Medicaid garante que os membros recebam:

  • Acesso ao nível de atenção adequado;
  • Intervenções adequadas ao seu diagnóstico e nível de atendimento; e
  • Um processo independente para revisar a colocação apropriada em ambientes de tratamento.

Para encaminhamentos para provedores de transtorno por uso de substâncias, ligue para a Linha de Acesso a Cuidados associada à sua organização regional:

  • Health Colorado, Inc. em 1- 888-502-4185
  • Northeast Health Partners em 1-888-502-4189

A tabela a seguir descreve os serviços de transtorno de uso de substâncias cobertos por este Plano de Saúde Comportamental.

Serviço de transtorno por uso de substâncias Descrição do Serviço
Gestão de caso Este serviço funciona na capacidade de avaliação, planejamento, vinculação aos recursos da comunidade, monitoramento, defesa, consulta e colaboração. Todos enfocam o envolvimento dos membros no tratamento e a busca pela recuperação.
Cuidado de emergência Este serviço oferece atendimento com risco de vida aos membros que estão passando por uma crise relacionada ao uso de substâncias.
Gerenciamento de retirada Esses serviços envolvem triagem, avaliação, planejamento e monitoramento de sintomas de abstinência para membros que apresentam sintomas de abstinência leves a moderados quando o uso da substância é interrompido.
Tratamento ambulatorial O sistema de tratamento para transtornos por uso de substâncias na comunidade ou em consultórios. O tratamento é composto por vários componentes de serviços, incluindo: avaliação, planejamento de tratamento individualizado, aconselhamento individual e em grupo; tratamento ambulatorial intensivo; gestão de caso; terapia assistida por medicamentos; e serviços de apoio de pares.
Terapia assistida por opiáceos Esses serviços são fornecidos em um ambiente ambulatorial. Eles incluem a administração de terapias com agonistas opioides com metadona, buprenorfina ou outra substância controlada aprovada para reduzir os efeitos da abstinência e da compulsão por opioides. Outros serviços de tratamento ambulatorial incluem aconselhamento individual e / ou em grupo para ajudar o membro a se concentrar na recuperação.
Serviços de pares Os serviços de apoio são serviços não clínicos oferecidos durante o tratamento para apoiar os membros em seus objetivos de recuperação. Esses serviços são geralmente fornecidos por um especialista / treinador de recuperação de pares treinado que está em recuperação há pelo menos 12 meses.

Uma emergência é uma condição que pode causar danos permanentes ou a perda de vidas ou membros. Uma emergência requer tratamento imediato. Você não precisa de aprovação para atendimento de emergência.

Emergência Médica

Exemplos de emergência médica incluem:

  • Dor no peito
  • Asfixia
  • Problemas respiratórios
  • Perda de fala
  • Paralisia (incapaz de se mover)
  • Inconsciência (apagamento)
  • Convulsões ou ataques
  • Início súbito de dor intensa
  • Envenenamento
  • Cortes ou queimaduras graves
  • Sangramento grave ou incomum
  • Qualquer sangramento vaginal se você estiver grávida
  • Um acidente grave
  • Um ataque físico ou estupro
  • Lesões na cabeça ou nos olhos
  • Febre alta
  • Sentindo que você vai se machucar ou outra pessoa

O que fazer em uma emergência

  • Vá diretamente para a Sala de Emergência (ER) do hospital mais próximo
  • Dial 911 para uma ambulância se precisar de ajuda para chegar rapidamente a um pronto-socorro

Depois que a emergência acabar

Marque uma consulta com o seu PCP para cuidados de acompanhamento. Não volte para o pronto-socorro onde foi tratado, a menos que seu PCP diga para fazer isso.

Cuidados urgentes

Às vezes é difícil saber se a sua situação é uma emergência. Se você não tiver certeza, aqui estão algumas maneiras de ajudá-lo a decidir se uma situação é uma emergência:

  • Ligue para o seu PCP. Os PCP da Northeast Health Partners têm uma equipe de plantão para responder às perguntas dos pacientes após o expediente.
  • Se não conseguir falar com o seu PCP, ligue para a Nurse-Advice-Line. A ligação é gratuita e a linha funciona 24 horas por dia, 7 dias por semana, com enfermeiras registradas (RNs). O número deles é 1-800-283-3221.

O seu PCP ou a enfermeira irão ajudá-lo a decidir se você precisa ir ao consultório do seu PCP, a um centro de atendimento de urgência ou ao pronto-socorro.

Quando falar com o seu PCP ou com a Linha de Aconselhamento de Enfermeiros, esteja pronto para dizer-lhes tudo o que sabe sobre o problema médico. Esteja pronto para dizer a eles:

  • Qual é o problema
  • Há quanto tempo você tem o problema (dor, sangramento, etc)
  • O que foi feito para o problema até agora

O seu PCP ou a Nurse Advice Line podem fazer outras perguntas para ajudá-los a decidir se:

  • Você precisa de um compromisso
  • Você deve ir a um centro de atendimento de urgência
  • Você deve ir para a sala de emergência

Exemplos de condições médicas urgentes:

  • Ossos mais quebrados
  • Entorses
  • Pequenos cortes e queimaduras
  • Sangramento leve a moderado

Exemplos de condições que geralmente não precisam de atendimento de urgência ou emergência:

  • Resfriados e gripes
  • Dor de garganta
  • Congestão nasal
  • Erupção cutânea
  • Dores de cabeça

Com essas condições, ligue para o seu PCP para marcar uma consulta e informá-los sobre seus sintomas ou doença. Se você não tiver certeza, ligue para o PCP ou para a Nurse Advice Line em 800-283-3221.

Health First Colorado Co-Pays

Alguns serviços cobertos pelo Health First Colorado (Programa Medicaid do Colorado) têm um co-pagamento. Co-pagamentos são quantias em dólares que alguns membros devem pagar ao seu provedor quando recebem certos serviços. Diferentes serviços podem ter diferentes valores de copagamento, mas o mesmo serviço sempre terá o mesmo valor de copagamento sempre que o membro tiver que pagá-lo. Os membros da Health First Colorado nunca precisam pagar mais do que o copagamento por um serviço coberto.

Máximo de co-pagamento

Há um co-pagamento mensal máximo para os membros do Health First Colorado. Isso significa que, uma vez que um membro tenha pago até uma certa quantia em copagamentos em um mês, ele não precisará pagar mais copagamentos pelo resto do mês. A Health First Colorado irá notificá-lo automaticamente quando sua família atingir o máximo de copagamento do mês. O chefe da família receberá uma carta mostrando que a família atingiu o limite mensal e como o limite foi calculado. Você pode descobrir mais no Página do Health First Colorado Co-Pays.

Membros sem copagamento

Alguns membros da Health First Colorado nunca têm copagamento. Esses membros são:

  • Crianças com 18 anos ou menos
  • Mulheres grávidas (inclui gravidez, trabalho de parto, parto e até seis semanas após o parto)
  • Membros que moram em uma casa de repouso
  • Membros que recebem cuidados paliativos
  • Índios americanos ou membros nativos do Alasca
  • Antigos filhos de adoção temporária com idades entre 18 e 26 anos

Serviços sem copagamento

Alguns serviços nunca têm copagamento. Exemplos desses serviços incluem:

  • Serviços de emergência
  • Serviços e suprimentos de planejamento familiar
  • Serviços de saúde comportamental
  • Serviços preventivos, como exames anuais e vacinas

Valores de copagamento

Tipo de serviço Descrição Co-pagamento
Serviços hospitalares de internamento Cuidados em um hospital quando você passa a noite $10 por dia; nunca mais da metade do custo que a Health First Colorado paga pelo primeiro dia de atendimento no hospital
Cirurgia ambulatorial em Centro de Cirurgia Ambulatorial Cirurgia ambulatorial que ocorre em um Centro de Cirurgia Ambulatorial $0 cada visita
Consulta ao pronto-socorro não emergencial de hospital ambulatorial Atendimento na sala de emergência quando for não uma emergência. $6 cada visita
Serviços hospitalares ambulatoriais Cuidados em um hospital quando você está não admitido para uma estadia $4 cada visita
Médico de atenção primária e serviços especializados Cuidados que você recebe do seu médico de atenção primária ou especialistas fora de um hospital $2 cada visita
Serviços clínicos Visita a um centro de saúde ou clínica $2 a cada dia de serviço
Serviços de laboratório Exames de sangue e outros trabalhos de laboratório $1 a cada dia de serviço
Serviços de radiologia Raios-X *, TCs, ressonâncias magnéticas * Raios-X dentais não têm copagamento $1 a cada dia de serviço
Medicamentos ou serviços prescritos (cada prescrição ou recarga) Remédios $3 para medicamentos genéricos e $3 para medicamentos de marca O mesmo copaga para suprimento de 3 meses pelo correio