Beneficios y servicios

Cómo utilizar los beneficios de salud: de la cobertura a la atención

Beneficios

Northeast Health Partners (NHP) desea que nuestros miembros mejoren su salud mediante el uso de sus beneficios. El NHP combinará sus beneficios físicos y conductuales para tratar a la persona en su totalidad y mejorar los resultados de su salud. Puede solicitar un coordinador de atención para asegurarse de que su equipo de salud esté hablando entre sí. Este es un programa gratuito.

Puede revisar el Manual de Health First Colorado para conocer sus beneficios. Si desea una copia de este manual, llámenos al 888-502-4189 y le enviaremos una copia.

Para obtener información sobre el beneficio de Detección, diagnóstico y tratamiento periódicos tempranos, haga clic en EPSDT.

Todos los miembros de una organización regional recibirán la los mismos beneficios de salud conductual que están cubiertos por Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado).

Todos los miembros de una organización regional recibirán la mismos beneficios dentales que están cubiertos por Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado). Usted puede ver un video para obtener más información sobre los beneficios y servicios dentales cubiertos disponibles para los miembros de Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado).

Todos los miembros de una organización regional recibirán la mismos beneficios para la salud física que están cubiertos por Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado). Usted puede ver un video para obtener más información sobre los beneficios y servicios físicos cubiertos disponibles para los miembros de Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado).

Todos los miembros de una organización regional recibirán la mismos beneficios de farmacia que están cubiertos por Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado). Usted puede conozca el beneficio de farmacia para obtener más información sobre los copagos. También puede hablar con su PCP, coordinador de atención o Northeast Health Partners para obtener más información sobre qué medicamentos están cubiertos.

Todos los miembros de una organización regional recibirán los mismos beneficios de farmacia que están cubiertos por Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado). Puede obtener información sobre el beneficio de farmacia para obtener más información sobre los copagos. También puede hablar con su PCP, coordinador de atención o Health Colorado para obtener más información sobre qué medicamentos están cubiertos. Algunas recetas pueden requerir una solicitud de autorización previa (PAR). Hable con su proveedor de atención primaria sobre sus medicamentos. Puede encontrar la lista de medicamentos preferidos (PDL) más reciente en https://hcpf.colorado.gov/pharmacy-resources#PDL.

Todos los miembros de una organización regional recibirán la mismos beneficios de embarazo que están cubiertos por Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado). Usted puede ver un video para obtener más información sobre los beneficios y servicios físicos cubiertos disponibles para los miembros de Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado).


Servicios

Muchas personas utilizan la meditación, el yoga, las hierbas y la acupuntura para mejorar su salud. Algunos de estos métodos son útiles, mientras que otros hacen poco o incluso pueden causar daño. Si decide utilizar una práctica de curación alternativa para ayudarlo a recuperarse, es importante tener en cuenta algunas cosas.

  • Health First Colorado no pagará la mayoría de las medicinas alternativas. Tendrá que pagar de su bolsillo.
  • Si su PCP es una clínica comunitaria, verifique qué ofrecen. Algunas clínicas ofrecen yoga, meditación, terapia de masajes y prácticas de sanación cultural.
  • Investigue para aprender todo lo que pueda sobre el tratamiento. No confíe solo en lo que dicen sus amigos o familiares. Leer libros y artículos. Investiga en Internet.
  • Hable con su PCP para averiguar si sabe algo sobre el tratamiento que le interesa. Es posible que pueda brindarle más información o incluso recomendarlo.
  • Si planea tomar suplementos a base de hierbas, es muy importante para hablar con el médico que le receta su medicación. La mayoría de la gente cree que los suplementos a base de hierbas son seguros porque son naturales. Esto no siempre es cierto. Algunos contienen medicamentos potentes que pueden provocar una reacción adversa cuando se toman con los medicamentos recetados.
  • Descubra cuánto costará el tratamiento. Las personas a menudo se sorprenden al descubrir que algunos tratamientos alternativos son muy costosos.

No. No hay servicios que no cubramos debido a objeciones morales o religiosas.

¡Sí! Los siguientes profesionales pueden estar involucrados en su equipo de tratamiento. También pueden brindar servicios de planificación y atención. Cada uno tiene una especialidad específica. Pero, cada uno es también parte del equipo de tratamiento. Asegúrese de que su proveedor de atención primaria (PCP) sepa acerca de los servicios que está recibiendo con un profesional de salud del comportamiento.

  • Psiquiatras son médicos (MD O DO). Tienen formación específica en psiquiatría. Un psiquiatra evaluará a un paciente. También hacen el diagnóstico y prescriben medicamentos. A veces, también le darán otros tipos de tratamiento. Trabajan con el equipo de tratamiento. Planifican la atención en el hospital y después del alta. Algunos psiquiatras también brindan asesoramiento, ya sea uno a uno o en grupos. El único otro tipo de profesional que puede recetar medicamentos es una enfermera especializada.
  • Psicólogos tener una formación especial para evaluar y tratar los trastornos emocionales. En la mayoría de los estados, una persona con licencia clínica para ejercer tiene un doctorado. Hacen pruebas mentales para ayudar a hacer un diagnóstico. También pueden proporcionar terapia individual, grupal y familiar. Algunos tienen otras tareas laborales similares a las que realizan las enfermeras psiquiátricas y los trabajadores sociales.
  • Enfermeras psiquiátricas tener formación específica en este campo. Por lo general, tienen la mayor responsabilidad de la atención directa de los pacientes en un hospital. También brindan esta atención en programas de tratamiento diurno y clínicas de centros comunitarios de salud mental. También pueden proporcionar asesoramiento individual, grupal y familiar.
  • Trabajadores sociales trabajar con el individuo, la familia y la comunidad para coordinar la atención en todas las áreas de la vida de una persona. Algunas personas tienen grandes necesidades y pueden estar involucradas en numerosos sistemas (es decir, salud mental, el sistema judicial, servicios vocacionales, servicios médicos, etc.) La coordinación de la atención es importante para obtener una buena atención. Los trabajadores sociales también pueden ofrecer asesoramiento individual, familiar o grupal.
  • Consejeros tener entrenamiento especial en principios de consejería. Ayudan a sus clientes a encontrar soluciones a los problemas. Los consejeros profesionales con licencia (LPC) y los terapeutas matrimoniales y familiares con licencia (LMFT) están capacitados para trabajar con familias y problemas familiares. Tanto LPC como LMFT tienen títulos de maestría.
  • Administradores de casos coordinar la atención y los servicios en la comunidad. Ayudan a sus clientes a obtener servicios de una variedad de agencias comunitarias. Por lo general, trabajan para un Centro Comunitario de Salud Mental o una agencia contratada por Community Mental Health.
  • Sanadores indígenas son personas que conocen las prácticas curativas tradicionales. Muchas personas han encontrado que estas prácticas son extremadamente útiles. Estos incluyen el curanderismo y las prácticas curativas de los nativos americanos.
  • Consejeros pares son personas que se están recuperando de una enfermedad mental y han recibido capacitación en habilidades básicas de consejería. Pueden brindar apoyo desde la perspectiva de alguien que haya experimentado de primera mano una enfermedad mental o abuso de sustancias.

¡Sí! Estos términos pueden ayudarlo a comprender más sobre los tipos de servicios de salud mental que están cubiertos por Health First Colorado.

Si está recibiendo servicios para pacientes ambulatorios, puede ir a un centro comunitario de salud mental. También puede acudir a un proveedor que tenga práctica privada. Este proveedor puede tener una práctica individualizada o puede ser parte de un grupo de proveedores. Algunos proveedores son parte de clínicas, hospitales o pueden estar en el consultorio de su PCP.

Los centros comunitarios de salud mental suelen ofrecer una gama más amplia de servicios que los proveedores individuales. Si tiene muchas necesidades, un centro comunitario de salud mental puede ser una mejor opción para usted. Hay muchos tipos de servicios de salud conductual. Puede resultar útil saber qué pretende hacer cada tipo de servicio. Si tiene alguna pregunta sobre cierto tipo de servicio, hable con su terapeuta. No todos los programas ofrecen todos estos servicios.

  • Consejería para pacientes ambulatorios se ofrece en el consultorio de un terapeuta o PCP o en un centro comunitario de salud mental. Los adultos, los niños y los adolescentes pueden recibir asesoramiento para pacientes ambulatorios. Suele durar menos de una hora. El asesoramiento para pacientes ambulatorios puede incluir terapia individualizada. Aquí es donde hablará con un consejero usted mismo. La terapia de grupo es donde se habla de problemas con un grupo de personas. También hay terapia familiar. Aquí es donde usted y los miembros de su familia conversan con un consejero.
  • Gestión intensiva de casos se ofrece cuando las personas tienen muchas necesidades que son mejor atendidas por servicios especiales. Los servicios intensivos de administración de casos son servicios comunitarios. Son para personas que necesitan apoyo adicional para vivir en la comunidad. Un administrador de casos coordinará estos servicios o lo conectará con otros servicios y agencias.
  • Servicios de tratamiento a domicilio son servicios curativos que se brindan en el hogar de una persona Esto se hace cuando el entorno doméstico es una parte importante del tratamiento.
  • Manejo de medicamentos es una revisión continua de qué tan bien están funcionando sus medicamentos. Solo lo realiza un médico u otro profesional capacitado y con licencia.
  • Hospitalización parcial (hospital de día) brinda todos los servicios de tratamiento de un hospital psiquiátrico. Pero en lugar de quedarse en el hospital, los pacientes se van a casa todas las noches.
  • Servicios de crisis son para emergencias de salud conductual. Están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Pueden administrarse en la sala de emergencias de un hospital, por un equipo de crisis móvil o en un centro de crisis.
  • Hogares terapéuticos grupales o residencias comunitarias son situaciones de vida estructuradas. Son para personas que no necesitan servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. Pero estas personas necesitan servicios terapéuticos las 24 horas.
  • Tratamiento hospitalario para pacientes hospitalizados es donde los pacientes reciben una gama completa de tratamiento psiquiátrico. Es un entorno hospitalario y funciona las 24 horas del día. Estos programas son adecuados para personas que también necesitan servicios médicos.
  • Unidad de tratamiento agudo proporciona una gama completa de tratamientos psiquiátricos. Se ofrece en un entorno estructurado las 24 horas del día. Este nivel de atención es para personas que necesitan servicios estructurados las 24 horas, pero no servicios hospitalarios.
  • Programas dirigidos por el consumidor o por pares están dirigidos por personas que han vivido la experiencia de una enfermedad mental. Los programas incluyen centros de acogida, casas club y clubes de trabajo. Solo pueden ser administrados por miembros, o pueden ejecutarse en asociación con programas profesionales. Ofrecen oportunidades sociales, grupos de apoyo, asesoramiento entre pares y actividades recreativas.
  • Programas de apoyo comunitario son programas estructurados que brindan servicios de salud mental. También ofrecen capacitación en habilidades para la vida diaria. Esta formación incluye presupuestos e higiene. También incluye habilidades sociales y recreativas, limpieza y otras habilidades.

Es importante defender sus necesidades. Siempre debe hacer preguntas cuando un profesional sugiera cierto tipo de tratamiento de salud mental. Las preguntas que debe hacer incluyen:

  • ¿Cuánto tiempo espera que esté en este nivel de tratamiento?
  • ¿Cuáles son las ventajas de este servicio o programa? ¿Cuáles son las desventajas de este servicio o programa?
  • ¿Cómo ayudará este tipo de tratamiento con mi problema particular?
  • ¿Health First Colorado cubrirá el costo?

Si no se siente cómodo con las respuestas que recibe, o aún tiene preguntas, obtenga una segunda opinión. Como miembro de Medicaid, tiene derecho a obtener una segunda opinión.

¡Si! La organización regional tiene un nuevo beneficio que le permite recibir hasta seis (6) sesiones en el consultorio de su PCP. Pregúntele a su PCP si ya ofrecen estos servicios en su consultorio. Si su PCP no brinda esta terapia en su consultorio, podemos ayudarlo a obtener referencias a otros proveedores para garantizar que se satisfagan sus necesidades de salud conductual. Simplemente llámenos al 888-502-4189 para obtener ayuda. Esta es una llamada gratuita.

Si. No hay restricciones (límites) sobre a quién puede ver. Si no está satisfecho con las opciones disponibles en nuestra red de proveedores, su proveedor preferido puede solicitar un acuerdo de caso único. El acuerdo de caso único se aprobará si el proveedor cumple con los criterios de inscripción de Medicaid definidos por el estado y puede ser acreditado por Beacon Health Options.

Puede hacer clic en Señal que es la Organización de Servicios Administrados (MSO) que brinda servicios especializados por abuso de sustancias para los miembros de Health First Colorado. Los MSO están financiados por la Oficina de Salud Conductual de Colorado.

¿Alguna vez has pensado qué harías si no pudieras utilizar el transporte del que dependes? ¿Cómo te ocuparías de tus tareas del día a día? ¿Quién te ayudaría? Las personas a menudo recurren a amigos o familiares para que los ayuden con los viajes. Esta puede ser una buena opción para usted, pero no siempre es conveniente para ellos.

Pensar con anticipación en su transporte puede brindarle tranquilidad en caso de que su automóvil se descomponga o su vecino se mueva. Debe conocer las opciones de transporte en su área y decidir cuál es la mejor para usted.

El transporte puede ser proporcionado por una variedad de personas y vehículos diferentes, incluidos voluntarios, autobuses, taxis o servicio de camioneta especialmente equipada. Las organizaciones cívicas o religiosas locales también pueden tener conductores y automóviles voluntarios. Lo que está disponible en su comunidad variará según el lugar donde viva.

Health First Colorado y el transporte

En general, se espera que llegue a sus citas utilizando medios de transporte regulares, como caminar, conducir un automóvil, tomar un autobús, viajar con un amigo, etc. enfermo que no puede utilizar un medio de transporte habitual. Puede hablar con su PCP o coordinador de atención para que le ayude a organizar el transporte. Pregúnteles cómo puede conseguir transporte para su cita.

IntelliRide era el agente de transporte para los servicios de transporte médico que no eran de emergencia para el estado de Colorado. A partir del 1 de agosto de 2021, solo los miembros que viven en el condado de Weld usarán IntelliRide para programar sus citas. Si no vive en el condado de Weld, puede programar transporte para sus citas directamente con su proveedor de transporte preferido.

Ir a https://hcpf.colorado.gov/sites/hcpf/files/NEMT-Service_Areas_0.pdf, para encontrar un proveedor de transporte local, comuníquese con nuestro centro de llamadas al 888-502-4189 o hable con su coordinador de atención.

IntelliRide continuará procesando sus formularios de reembolso de millas. Puede encontrar esos formularios en https://gointelliride.com/colorado/member-resources/. IntelliRide también será responsable de programar cualquier viaje de avión o fuera del estado que sea médicamente necesario.

El hogar es el lugar donde, cuando tienes que ir allí, te tienen que acoger ”.
–Robert Frost

Un hogar médico es un enfoque de la atención médica que sigue estos principios básicos:

  • La atención es accesible - puede obtener atención médica cuando la necesite y donde la necesite.
  • El cuidado es colaborativo - un equipo, no solo una persona, le brinda atención médica.
  • La atención se centra en la persona y la familia - usted es parte de la toma de decisiones sobre su atención médica.
  • El cuidado es continuo - tienes una relación con tu equipo. Su equipo de atención médica lo acompañará a largo plazo.
  • La atención es integral - Obtienes todos los servicios que necesitas a través de una puerta. Su PCP y su coordinador de atención se encargarán de que usted vea especialistas, salud mental u otros proveedores para mantenerlo saludable.
  • La atención está coordinada - los coordinadores de atención lo ayudarán a organizar todas sus citas y visitas.
  • El cuidado es compasivo - los proveedores y el personal lo tratan a usted y a sus problemas con respeto y dignidad
  • El cuidado es culturalmente efectivo - recibirá atención en un lugar y de personas que comprenden y respetan su cultura y sus necesidades lingüísticas.

¿Cómo puede trabajar con su hogar médico?

Es importante saber que mantenerse saludable es una asociación entre usted y sus proveedores de atención. Puede hacer varias cosas para que esta asociación sea exitosa.

  • Conozca a los miembros de su equipo de atención médica y cómo comunicarse con ellos. Mantenga esta información a mano; compartirlo con un miembro de la familia o alguien en quien pueda confiar.
  • Hágase cargo de su atención médica y sea asertivo. Haga preguntas cuando no comprenda lo que debe hacer. Infórmese sobre su enfermedad solicitándole a su proveedor otros recursos. Si no está de acuerdo con su proveedor, dígalo. Si le resulta difícil ser asertivo, considere llevar a alguien a sus citas.
  • Mantente organizado. Mantenga sus citas programadas y haga un seguimiento con cualquier análisis de laboratorio o pruebas que se le soliciten.
  • Comunicarse activamente. Si necesita cancelar o reprogramar una cita, llame con anticipación para notificar a su proveedor de atención. Si su condición cambia, informe a su proveedor. Hable con sus proveedores sobre sus objetivos de salud y cualquier cosa que pueda obstaculizar su consecución.
  • Sea honesto con su equipo de atención médica sobre lo que está haciendo o no haciendo.
  • Siga las instrucciones cuidadosamente. Cuando su médico le recete un medicamento, siga las instrucciones sobre cuándo tomarlo y cuánto tomar.
  • Ser proactivo. Informe a su médico sobre los nuevos síntomas, incluso si cree que pueden no ser importantes. La buena salud comienza con la prevención. Hacer frente a los problemas cuando son pequeños puede ayudarlo a ahorrar tiempo e incomodidad.
  • Piense en el bienestar, en lugar de la enfermedad. Puede mejorar su salud y satisfacción con la vida realizando cambios en su estilo de vida. Considere cambios como dejar de fumar, hacer más ejercicio, comer alimentos saludables y dejar de comportamientos peligrosos.

Cuida tu salud mental. Si tiene problemas con su estado de ánimo, pensamientos o comportamiento, informe a su equipo de atención médica. Es posible que deba ser evaluado para un tratamiento de salud mental. La salud mental es una necesidad que es como cualquier otro problema de salud. No es necesario que se sienta avergonzado o avergonzado si necesita este tipo de ayuda.

Nuestra principal preocupación en Northeast Health Partners es brindarle servicios de atención médica de alta calidad que satisfagan sus necesidades. La calidad de nuestros servicios es importante para nosotros. Queremos que esté satisfecho con sus proveedores y su acceso a los servicios. Si no está satisfecho, nos gustaría que nos avisara llamando 888-502-4189.

A continuación, se incluyen algunas preguntas que quizás desee hacerse para evaluar su experiencia con la atención médica. Si tiene más de dos o tres respuestas negativas, es posible que desee decidir si su equipo de atención médica actual es el más adecuado para usted. El tratamiento funciona mejor cuando existe una buena adaptación entre los proveedores y los pacientes.

  • ¿Mis proveedores de atención médica se preocupan por mí como persona?
  • ¿Mi equipo de atención médica se toma el tiempo suficiente para explicar mi afección y el enfoque recomendado para tratarla?
  • ¿Explican cosas en un idioma y palabras que entiendo?
  • ¿Mi proveedor de atención parece complacido cuando le hago preguntas sobre mi tratamiento?
  • ¿Mi proveedor me ayuda a sentirme capacitado para tomar mis propias decisiones de atención médica?
  • ¿Mi proveedor me habla sobre mis objetivos y expectativas para el tratamiento?
  • ¿Puedo acceder a mi equipo de atención médica cuando lo necesito?
  • ¿Mi proveedor asiste a sus citas conmigo?
  • ¿Es razonable el tiempo de espera para las citas?
  • ¿Mi proveedor me deriva a otros proveedores cuando es necesario?
  • ¿Mi proveedor tiene recursos para mí cuando estoy en una crisis o después del horario laboral habitual?
  • ¿Confío en las habilidades y conocimientos de mi proveedor?
  • ¿Me siento cómodo planteando inquietudes a mi proveedor o no estoy de acuerdo con él / ella?

Puede haber ocasiones en las que desee hablar con un proveedor diferente sobre su enfermedad o sobre un tratamiento que sugiera su proveedor. A esto se le llama una "segunda opinión". Como miembro de Northeast Health Partners (NHP), tiene derecho a obtener una segunda opinión. Si desea otra opinión médica, dígale a su PCP que desea una segunda opinión.

También puede llamar al Servicio al cliente de NHP al 888-502-4089. Pueden responder preguntas y ayudarlo a obtener una segunda opinión.

No hay ningún costo para que obtenga una segunda opinión. Si desea la opinión de otro proveedor después de obtener una segunda opinión aprobada, es posible que deba pagarla.

Su PCP es su hogar médico. Su Proveedor de atención primaria (PCP) se ocupa de todas sus necesidades principales de atención médica. Su PCP llegará a conocer su historial médico, se ocupará de sus necesidades médicas básicas y hará derivaciones cuando las necesite. ¡Él o ella trabajarán con usted para mantenerlo saludable! Su PCP está con usted a largo plazo.

Qué esperar de su PCP

  • Brindarle la mayoría de los servicios médicos que necesita.
  • Referencias de proveedores a especialistas.
  • Solicite recetas o pruebas para usted.
  • Mantenga sus registros médicos actualizados.
  • Darle consejos y responder a sus preguntas sobre sus necesidades de salud.
  • Realizarle exámenes físicos periódicos.
  • Darle las vacunas cubiertas (inyecciones) según sea necesario.
  • Lleve un registro de sus necesidades de salud preventiva, como exámenes de detección (mamografías, pruebas de Papanicolaou, etc.) e inmunizaciones (inyecciones).
  • Hablar con usted sobre las directivas médicas anticipadas.

Revisiones regulares para mantenerse bien

Es importante hacerse chequeos regulares. Su PCP decidirá con qué frecuencia debe realizarse un chequeo. Un chequeo puede detectar problemas de salud temprano, antes de que se agraven.

Si no ha visto a un médico por un tiempo, o si ha estado recibiendo atención a través de la sala de emergencias, debe programar una cita para un chequeo con su PCP.

Educación y asesoramiento

Su PCP puede hablar con usted sobre sus necesidades de salud y brindarle consejos sobre lo que puede hacer para mantenerse saludable. Incluyen:

  • Servicios de planificación familiar
  • Educación sobre buenos hábitos alimenticios
  • Programas de ejercicio
  • Programas para dejar de fumar

Si está embarazada, debe consultar a su proveedor de inmediato para recibir atención prenatal. No debe beber alcohol, tomar ningún medicamento no recetado por su PCP o fumar. No es saludable para usted ni para su bebé.

Ser un socio en su cuidado

Debido a que usted es un socio en su atención, es importante que le brinde a su PCP toda la información que necesita para tomar buenas decisiones médicas. Es importante que su PCP conozca su historial médico, alergias, enfermedades u otros problemas. Es importante ser honesto y abierto con su PCP. Esto significa decir la verdad sobre sus buenos y malos hábitos.

También es importante asistir a sus citas. Cuando necesite ver a su PCP, llame al consultorio para programar una cita. La hora de su cita es importante y debe tomarse en serio. Llegue a sus citas a tiempo. Si no puede asistir a una cita, llame a la oficina de inmediato y avíseles. Cuando llame para cancelar, puede programar otra cita. Si no llama para cancelar, esto es un "no show". Algunas oficinas pueden negarse a verlo nuevamente si usted no se presenta con frecuencia. Este no es un castigo. Es porque el tiempo del médico es valioso. Si pierde una cita, es posible que le esté quitando tiempo a otro paciente que necesita atención médica.

¿Qué es la Ley de tratamiento de salud mental para niños y jóvenes?

La Ley de Tratamiento de Salud Mental Infantil y Juvenil es una ley que permite a las familias acceder a los servicios de tratamiento comunitario y residencial para su hijo sin tener que pasar por el proceso de dependencia y negligencia, cuando no hay abuso o negligencia del niño.

¿Cómo se determina la elegibilidad del niño?

Para los niños con Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado), el niño debe tener una enfermedad mental y requerir un nivel de atención residencial determinado por la organización regional.

¿A dónde vas para postularte?

Solo un padre, tutor legal o niño mayor de 15 años puede solicitar servicios en virtud de la Ley. Si el niño tiene Health First Colorado, comuníquese con la organización regional que figura en su tarjeta de Health First Colorado. La organización regional proporcionará una evaluación para determinar la elegibilidad de su hijo.

¿Cuál es el papel del padre / tutor una vez que el niño es admitido en una instalación residencial?

La participación de la familia es esencial para el éxito del tratamiento. Esto incluye la participación en el desarrollo del plan de tratamiento, la revisión del progreso del niño, la terapia familiar y la planificación del alta.

¿Qué pasa si la agencia de salud mental le niega los servicios al niño? Si se niegan los servicios, la agencia de salud mental proporcionará recomendaciones por escrito de los servicios adecuados para el niño y la familia. La familia deberá tomar decisiones y explorar recursos para pagar estos servicios. La agencia de salud mental también informará al padre / tutor sobre el proceso de apelación. Si la apelación local respalda la denegación, el padre / tutor puede apelar a la Oficina de Salud Conductual si el niño no tiene Health First Colorado. Si el niño es elegible para Medicaid, el padre / tutor o la organización regional pueden apelar al Departamento de Política y Financiamiento de Atención Médica (Medicaid de Colorado).

¿Qué sucede si la agencia local de salud mental y el departamento de servicios sociales / humanos del condado no están seguros de qué agencia es responsable de proporcionar los servicios según la ley?

Las agencias deben usar primero su proceso local de resolución de disputas entre agencias. Si el asunto no se resuelve en ese nivel, debe remitirse a la Oficina de Salud Conductual, que convocará un comité para revisar y recomendar una resolución.

Servicios para trastornos por uso de sustancias

Los miembros elegibles de Medicaid pueden recibir servicios ambulatorios de tratamiento por alcoholismo y drogadicción cuando existe un diagnóstico de uso de sustancias cubierto. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios según lo determine un profesional de la salud del comportamiento con licencia. La necesidad de tratamiento se basa en una evaluación individual que refleja las pautas de tratamiento clínico basadas en la evidencia. Los servicios ordenados por el tribunal pueden ser o no médicamente necesarios y pueden ser revisados por un asesor de pares para su determinación.

Anuncio de Accountable Care Collaborative (ACC):

La Administración de utilización de Medicaid garantiza que los miembros reciban:

  • Acceso al nivel de atención adecuado;
  • Intervenciones adecuadas a su diagnóstico y nivel de atención; y
  • Un proceso independiente para revisar la ubicación adecuada en los entornos de tratamiento.

Para referencias a proveedores de trastornos por uso de sustancias, llame a la Línea de acceso a la atención asociada con su organización regional:

  • Health Colorado, Inc. al 1-888-502-4185
  • Northeast Health Partners al 1-888-502-4189

La siguiente tabla describe los servicios para trastornos por uso de sustancias cubiertos por este Plan de salud conductual.

Servicio de Trastorno por Uso de Sustancias Descripción del servicio
Gestión de casos Este servicio funciona en la capacidad de evaluación, planificación, vinculación con los recursos comunitarios, monitoreo, promoción, consulta y colaboración. Todo lo cual se enfoca en involucrar a los miembros en el tratamiento y avanzar hacia la recuperación.
Cuidados de emergencia Este servicio brinda atención que pone en peligro la vida de los miembros que experimentan una crisis relacionada con el uso de sustancias.
Gestión de retiros Estos servicios incluyen la detección, evaluación, planificación y seguimiento de los síntomas de abstinencia para los miembros que experimentan síntomas de abstinencia de leves a moderados cuando se suspende el uso de sustancias.
Tratamiento ambulatorio El sistema de tratamiento para los trastornos por uso de sustancias en entornos comunitarios o en oficinas. El tratamiento consta de varios componentes de servicio, que incluyen: evaluación, planificación de tratamiento individualizado, asesoramiento individual y grupal; tratamiento ambulatorio intensivo; manejo de casos; terapia asistida por medicamentos; y servicios de apoyo entre pares.
Terapia asistida con medicamentos opiáceos Estos servicios se brindan en un entorno ambulatorio. Incluyen la administración de terapias con agonistas opioides con metadona, buprenorfina u otra sustancia controlada aprobada para reducir los efectos de la abstinencia de opioides y los antojos. Otros servicios de tratamiento para pacientes ambulatorios incluyen asesoramiento individual y / o grupal para ayudar al miembro a concentrarse en la recuperación.
Servicios de pares Los servicios de apoyo son servicios no clínicos que se ofrecen durante el tratamiento para ayudar a los miembros en sus objetivos de recuperación. Estos servicios a menudo los brinda un especialista / entrenador de recuperación capacitado que ha estado en recuperación durante un mínimo de 12 meses.

Una emergencia es una afección que puede causar un daño duradero o la muerte o la pérdida de una extremidad. Una emergencia requiere tratamiento inmediato. No necesita aprobación para recibir atención de emergencia.

Emergencia médica

Ejemplos de una emergencia médica incluyen:

  • Dolor en el pecho
  • Asfixia
  • Dificultad para respirar
  • Pérdida del habla
  • Parálisis (incapaz de moverse)
  • Inconsciencia (desmayo)
  • Convulsiones o convulsiones
  • Inicio repentino de dolor intenso
  • Envenenamiento
  • Cortes o quemaduras graves
  • Sangrado severo o inusual
  • Cualquier sangrado vaginal si está embarazada
  • Un accidente grave
  • Un ataque físico o una violación
  • Lesiones en la cabeza o los ojos
  • Fiebre alta
  • Sentir que te vas a lastimar a ti mismo oa otra persona.

Que hacer en una emergencia

  • Vaya directamente a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano
  • Marcar 911 para una ambulancia si necesita ayuda para llegar rápido a una sala de emergencias

Después de que termine la emergencia

Concierte una cita con su PCP para recibir atención de seguimiento. No regrese a la sala de emergencias donde fue tratado a menos que su PCP se lo indique.

Atención de urgencias

Hay momentos en los que es difícil saber si su situación es una emergencia. Si no está seguro, aquí hay algunas formas de ayudarlo a decidir si una situación es una emergencia:

  • Llame a su PCP. Los PCP de Northeast Health Partners tienen personal de guardia para responder las preguntas de los pacientes fuera del horario de atención.
  • Si no puede comunicarse con su PCP, llame a la Línea de consejos de enfermería. La llamada es gratuita y la línea está atendida las 24 horas del día, los 7 días de la semana, con enfermeras registradas (RN). Su numero es 1-800-283-3221.

Su PCP o la enfermera lo ayudarán a decidir si necesita ir al consultorio de su PCP, a un centro de atención de urgencia oa la sala de emergencias.

Cuando hable con su PCP o con la Línea de asesoramiento de enfermería, esté preparado para informarles todo lo que sepa sobre el problema médico. Esté preparado para decirles:

  • Cuál es el problema
  • ¿Cuánto tiempo ha estado teniendo el problema (dolor, sangrado, etc.)
  • ¿Qué se ha hecho hasta ahora para solucionar el problema?

Su PCP o la Línea de asesoramiento de enfermería pueden hacer otras preguntas para ayudarlos a decidir si:

  • Necesita una cita
  • Debe acudir a un centro de atención urgente
  • Deberías ir a urgencias

Ejemplos de condiciones médicas urgentes:

  • La mayoría de los huesos rotos
  • Esguinces
  • Cortes y quemaduras menores
  • Sangrado leve a moderado

Ejemplos de afecciones que generalmente no necesitan atención de urgencia o emergencia:

  • Resfriados y gripe
  • Dolor de garganta
  • Congestión nasal
  • Erupción
  • Dolores de cabeza

Con estas condiciones, llame a su PCP para programar una cita e informarle sobre sus síntomas o enfermedad. Si no está seguro, llame al PCP oa la Línea de asesoramiento de enfermería al 800-283-3221.

Copagos de Health First Colorado

Algunos servicios cubiertos por Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) tienen un copago. Los copagos son montos en dólares que algunos miembros deben pagar a su proveedor cuando reciben ciertos servicios. Los diferentes servicios pueden tener diferentes montos de copago, pero el mismo servicio siempre tendrá el mismo monto de copago cada vez que el miembro tenga que pagarlo. Los miembros de Health First Colorado nunca tienen que pagar más que el copago por un servicio cubierto.

Copago máximo

Hay un copago máximo mensual para los miembros de Health First Colorado. Esto significa que una vez que un miembro ha pagado hasta una cierta cantidad en copagos en un mes, no tiene que pagar más copagos por el resto de ese mes. Health First Colorado le notificará automáticamente cuando su hogar haya alcanzado su copago máximo para el mes. El jefe de familia recibirá una carta que muestra que el hogar ha alcanzado el límite mensual y cómo se calculó el límite. Puede obtener más información en Página web de copagos de Health First Colorado.

Miembros sin copagos

Algunos miembros de Health First Colorado nunca tienen copagos. Estos miembros son:

  • Niños menores de 18 años
  • Mujeres embarazadas (incluye embarazo, trabajo de parto, parto y hasta seis semanas después del parto)
  • Miembros que viven en un hogar de ancianos
  • Miembros que reciben cuidados paliativos
  • Miembros indígenas estadounidenses o nativos de Alaska
  • Antiguos niños en cuidado de crianza de 18 a 26 años

Servicios sin copagos

Algunos servicios nunca tienen copagos. Ejemplos de estos servicios incluyen:

  • Servicios de emergencia
  • Servicios y suministros de planificación familiar
  • Servicios de salud conductual
  • Servicios preventivos, como chequeos anuales y vacunas

Montos de copago

Tipo de servicio Descripción Copago
Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados Atención en un hospital cuando pasa la noche $10 por día; nunca más de la mitad del costo que Health First Colorado paga por el primer día de atención en el hospital
Cirugía ambulatoria en un centro de cirugía ambulatoria Cirugía ambulatoria que se realiza en un Centro de Cirugía Ambulatoria $0 cada visita
Visita a la sala de emergencias para pacientes ambulatorios que no sean de emergencia Atención en la sala de emergencias cuando es no una emergencia. $6 cada visita
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Atención en un hospital cuando está no admitido para una estadía $4 cada visita
Servicios médicos de atención primaria y especialistas Atención que recibe de su médico de atención primaria o de especialistas fuera de un hospital $2 cada visita
Servicios clinicos Visita a un centro de salud o clínica $2 cada día de servicio
Servicios de laboratorio Análisis de sangre y otros análisis de laboratorio. $1 cada día de servicio
Servicios de radiología Radiografías *, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas * Las radiografías dentales no tienen copagos $1 cada día de servicio
Medicamentos o servicios recetados (cada receta o resurtido) Medicamentos $3 para medicamentos genéricos y $3 para medicamentos de marca Mismos copagos para un suministro de 3 meses por correo