Bahay / Mga Reklamo at Apela

Mga Reklamo at Apela

Form ng Reklamo

* patlang dapat mapunan

Ang pangalan mo *

Ang iyong Relasyon sa Miyembro Ang iyong Relasyon sa Miyembro

Ang iyong Numero ng Telepono sa Pag-ugnay *

Mayroon ka bang nakumpleto na Designated Client Representative Form (DCR)? *

Hindi

Kinakailangan ang form na ito para sa iyo upang mag-file ng isang reklamo sa ngalan ng isang Miyembro na 15 o mas matanda pa.

Pangalan ng Miyembro *

Numero ng Medicaid ng Miyembro

Petsa ng Kapanganakan ng Miyembro *

Sino ang laban mo?

Ano ang reklamo mo? *

Ano ang kalalabasan na nais mo?

Copyright © 2024 Carelon. All rights reserved. Mga Proteksyon ng Miyembro
Protektado ang mga miyembro sa ilalim ng Federal Mental Health Parity at Addiction Equity Act (MHPAEA). Sinasaad ng kilos na ito na walang higit na mga limitasyon sa iyong mga benepisyo sa kalusugan ng pag-uugali kaysa sa iyong mga benepisyo sa pisikal na kalusugan. Kung sa tingin mo ay hindi natataguyod ang mga karapatang ito, maaari kang tumawag sa Kagandahang Pangkalusugan Ombudsman sa 303-866-2789, I-email ang mga ito sa: ombuds@bhoco.org, o mag-online sa: behavioralhealthombudsman.colorado.gov.
Land Acknowledgement
We would like to acknowledge that the land we live, work, learn, and commune on is the original homelands of many tribal nations. We acknowledge the painful history of genocide and forced removal from this territory, and we honor and respect the many diverse Indigenous peoples still connected to this land on which we gather. To learn more about territory acknowledgement, visit native-land.ca.

Tagalog